＜パックお申し込みフォーム＞
パック番号
-パック番号の選択-
パックTA-1（税込 44,000円）[標準]
パックTA-2（税込 48,000円）[標準]
パックTA-3（税込 54,000円）[標準]
パックTA-4（税込 62,000円）[標準]
パックTP-1（税込 62,000円）[一部PM化]
パックTP-2（税込 66,000円）[一部PM化]
パックTP-3（税込 72,000円）[一部PM化]
パックTP-4（税込 80,000円）[一部PM化]
モザイクアート仕様
ご提供写真ファイル枚数：
枚
モザイクアート構成枚数：
枚
フォトパーツの向き形状：
-選択-
正方形
４対３横向き
４対３縦向き
４対３、向きは後日決定
向き、形状は後日決定
お名前
フリガナ
電話番号
メールアドレス
（確認）
会社/団体名
（個人以外
）
部署名
（個人以外
）
請求書送付先
（個人以外
）
〒
住所：
その他ご要望
ご留意事項の同意
お申し込みのご留意事項に同意します
